필수의료는 왜 붕괴된 걸까?
가장 근본적인 원인이자 처음과 끝은 개원가의 수익이 커도 너무 크기 때문임.
필수과 전공의가 왜 없을까?
수년간 존버해서 전문의를 따는 것과 지금 당장 강남가서 레이저 쏘면 주5일에 넷1000~1200(세전연봉 2억) 받으니까. 사람 살리면서 ㅈ뺑이 쳐봐야 돈도 안 되고, 미래 기대수익을 봐도 미용GP나 실비공장 같은 비즈니스 모델에 비하면 턱없이 부족하고. 의사도 사람인데 당연히 할 이유가 없지.
그럼 인기과(피안성, 정형 등)는 왜 여전히 인기가 있을까?
수련 안 하고 뛰쳐나가서 레이저 쏘는 것보다 더 큰 보상이 기다리고 있으니 존버 하는 거지. 씨암+도수 묶어서 실비공장 돌리면 환자는 1만 원 내는데 병원은 30만 원 이상을 먹음. 이건 나중 혼합진료에서 후술함. 암튼 그런 환자가 하루에 수십 명인 거지. 요즘 통증과 세후 월 4천(세전연봉 8.5억) 못 가져가면 문제 있다 솔직히. 안과도 연간 수백억짜리 백내장 시장 규모가 실비공장 돌아가고 난 후로 1조 넘게 치솟았음.
소아과도 망했다는데?
지방 소아과 페이 넷1800(세전연봉 3.5억), 수련 안 받아도 가능한 도수공장이 두 배는 더 버는데 진상엄마들 성화에 애기들 울음소리 들어가며 그 돈 벌래? 아니면 물치사들한테 오더만 찍찍 내리고 두 배 이상 벌래? 당연히 안함 ㅇㅇ. 그냥 지금의 로컬시장은 실비의학+미용이 정답임. 의대 6년만 다니면 연봉 2억짜리 미용 페이자리가 있고, 돈 있거나 용기가 있으면 개원해서 실비로 돈 쓸어 담는 게 현재 메타.
전공의 인력난? 월300 주80시간?
월300 주80시간 몇 년만 버티면 세전 월 7천. 연봉 아니고 월봉. 퇴직 앞둔 아빠 연봉을 전문의 딴 아들의 초년임금 월봉으로 갈음할 수 있는 게 지금의 의사임. 그러니 존버할 과는 울며 겨자먹기로 들어가고, 수지타산 안 맞는 과는 기피, 인력난 시달리는 거임. 병원 입장에서도 그래도 들어오니까 딱히 처우개선 할 필요를 못 느끼는 거고. 아, 다들 알만한 유명한 큰 병원은 임금 더 적기도 함. 그래도 병원 이름 따고 싶어서 오니까.
필수과 수가 높여서 전공의 월급도 보전해주고, 병원급 일자리도 만들어 주면 안됨?
수가 문제도 핵심 맞음. 근데 그러기엔 건보재정이 없는걸?
건보재정 부족한 건 한의사 같은 애들이 쪽쪽 빨아먹어서 그런 거 아님?
한무사들 건보 비중 약 3%. 넷플릭스 구독했다고 집안경제 망한다는 소리랑 비슷.
그럼 건보재정 왜 부족함?
일단, 얼마 전 코로나 때 감염예방관리료 라는 명목으로 신속항원검사(RAT) 시 2~3만 원 정도의 금액이 건보재정으로 보조가 됐음. 그래서 의사들은 코 한 번 쑤시고(다들 해본 그 검사 맞음 ㅇㅇ)6만 원 내외씩 받았고, 이 때 로컬에서 하루 수십 명 코 쑤셔서 매출 수백씩 올리는 게 유행이었음. 코로나 예방접종도 보건소에서 위탁받아서 2만 원 좀 안 되게 받고.
코로나는 막아야했으니 어쩔 수 없는 거 아님?
맞음. 근데 수가 정하는 것도 의협과 정부가 협의하는 건데 환자 목숨 걸고 드러누우면 뭐 이긴 놈이 가격 정하는 거지. 일반인도 다 하는 코에 면봉 한 번 슥 넣었다 빼는 거 환자는 5천 원 내고 의사는 6만 원 받고. 이걸로 조 단위 재정 증발함. 그리고 아까 말했듯 현재 대유행인 실비공장 이게 문제임.
실비는 개인과 보험사 간의 사적계약인데 건보가 무슨 상관?
비급여 부분 단독 청구하면 본부금 30%인데 건보랑 엮으면 1만 원임. 그래서 온갖 건보 행위를 엮어서 1만 원짜리 도수공장을 돌리는 것. 혼합진료(급여(건보)+비급여)를 하면 환자입장에서는 본부금이 30%, 최소 3만 원에서 1만 원으로 내려가고 의사 입장에서는 건보수가까지 같이 먹으니 둘 다 윈윈임. 그래서 과잉진료가 판을 쳤고, 그 결과 건보재정 박살남. 그래서 이번에 나온 필수의료정책패키지를 살펴보면 특정 부문에 대한 혼합진료 금지라는 내용이 들어가있음.
필수의료정책패키지가 뭔데?
혼합진료 금지해서 개원가 초고수익 비즈니스 모델에 제동 걸고, 건보재정에 10조 넣어서 필수과 수가 인상할 수 있는 기초재원 마련, 그리고 병원급 일자리 늘려서 의료체계 정상화, 그리고 의대 증원으로 의료 인력 추가 공급임. 의대 증원도 실제 인력이 부족하기도 하고, 의사 수가 늘어나면 결국 개원가는 경쟁이라 의사 한 명당 가져가는 수익이 비율대로 줄어들게 되어 있음. 로컬꿀통이 박살나면 “~과 할 바에야 걍 레이저쏘고 도수공장 하지~” 가 안됨.
의사들은 왜 반대하는데?
의사 입장에서 번역기 돌리면 현재의 초고수익 비즈니스 모델 보고 의대 왔는데 이걸 깨부시겠다고?임. 개원가는 무한경쟁이라 숫자에 민감함. 그냥 옆에 비슷한 컨셉 업장 몇 개 더 생기면 환자 나눠 먹는 거고, 그 비율 그대로 수익이 줄음. 그리고 필수의료정책패키지에는 로컬 최대 꿀통인 실비공장에 대한 규제(일부질환 혼합진료금지)가 포함되어 있음. 그냥 하나부터 열까지 다 꿀통 박살나는 이야기들 뿐인데 발작 일으키는 게 정상. 반대로 말하면 필수의료 정상화시키려면 꿀통 처참하게 박살내서 "레이저 쏘고 도수오더 내릴 바에야 그냥 사람 살리는 수술 하지..."가 되어야 함. 그게 아니면 그 어떤 경우에도 필수의료 정상화는 불가능함.
건보재정 고갈 이후엔 민영화된다는데?
글쎄. 이전에는 건보 흑자 10조라고 건보공단에서 자랑하고 난리도 아니었음. 정책 하기 나름임. 그게 이번 필수의료정책패키지가 중요한 이유고.
이번에는 다른 이유?
의대정원은 아주 오랜 기간 늘어나지 않았음. 의사들은 언제나 1이라도 손해보는 장사라면 환자 목숨을 볼모로 드러누워 버리면 그만이었기 때문. 의료붕괴라는 무시무시한 타이틀 아래 국민들의 목숨을 걸어놨으니 정치인 입장에서는 지면 잃을 게 너무 많았음. 하지만 의사집단이 걸어야 할 것은 딱히 없었음. 왜냐하면 면허의 박탈 조건이 협소하고, 또 박탈된다고 해도 재교부 조건이 어렵지 않았었기 때문. 대한민국의 입법, 사법, 행정 모두가 자기네 면허를 건드릴 수 없다는 사실을 안 의사들은 이권 관련 다툼만 생기면 환자 목숨을 담보로 잡음. 이런 전략은 가히 가불기에 가까워서 여태 정부를 상대로 단 한 번도 진 적이 없음. 승률 100%짜리 게임을 계속 한 결과, 의사들은 정원을 통제하고 막대한 이권을 독점함. 진 적도 없고, 누가 자신들을 이길 수 있을 거라는 생각조차 들지 않을 때쯤, 스스로가 대한민국 입법 사법 행정 위에 있는 초법적 존재라는 자의식을 형성함. 감히 의사를 상대로 도전한다 뭐 이런 워딩을 남발하는 거 보면 국민들은 경악하지만 내부에서는 사실 일상임. 요즘 블라에 하도 짤들 많이 올라와서 잘 알거임.
근데 2023년 11월 20일, 큰 변화가 일어났음. 바로 개정된 의료법이 발효되기 시작한 것. 의사 면허는 의료 관련 법령의 위반 등 ‘특정 조건’에서만 한정적으로 박탈될 수 있었던 면허가 이젠 금고 이상의 실형을 선고받기만 하면 무조건 5년 털리게 됨. 그리고 두 번 개기면 10년을 털어버림. 가장 중요한 차이점은 예전에는 ‘특정 의료 관련 법령을 위반하여~’ 라는 전제가 있었는데 이젠 법 조문이 한정되어 있지 않다는 것. 그냥 금고 이상의 형? 집행유예라도 면허가 털리는데 그냥 털리는 게 아니라 ‘5년’ 털림. 징역 ‘1일’형에 집행유예 1일이라도 면허 취소 후 5년 내 재교부 금지임.
의사들이 증원 얘기만 하는 이유?
의사들이 파업하는 주요 이유는 사실 의대증원이 아님.
필수의료정책패키지가 핵심임. 패키지 안에 증원내용이 들어가있긴 한데 혼합진료 금지 등으로 인한 수익 감소가 메인.
그러니 의사들은 자꾸 증원 이야기로만 초점을 맞추고, 필수의료정책패키지라는 워딩은 잘 사용하지 않으려 함.
증원 2천명? 별거 아님. 현재 활동의사 수가 12만이 좀 안되는데 6~10년에 걸쳐서 매년 2천 명이 더 나와봤자 얼마나 타격이 간다는 거임? 그 동안 연봉 8~9억 페이스로 벌어두면 그만임.
근데 필수의료정책패키지가 시행돼서 로컬시장에서 막대한 돈을 벌어들이고 있는 꿀통이 박살나면? 그 땐 의대 1천 명 정원 축소를 해줘도 답이 없어짐.
요약하자면 증원은 연봉 8~9억 유지하면서 6~10년 기간 두고 천천히 도트뎀 몇%씩 들어오는 거고,
필수의료정책패키지의 혼합진료 금지는 시행 후 즉시 소득의 20~50% 이상을 박살내는 정책임. 매년 활동의사 2천 명씩 줄여도 감당이 안 되는 수준.
그래서 국민들이 보기엔 정부-의협이 적당히 협상테이블에 앉아서 양보할 거 양보하지 왜 이렇게 강대강으로 치닫나 생각되겠지만, 정부 입장에서는 혼합진료 등을 메인으로 하는 정책패키지를 양보할 수 없고, 의사들 입장에서도 증원 숫자놀음은 차치하고서라도 혼합진료 이걸 철회하지 않는 이상 양보가 안됨.
블라에서도 여러 의사들이 비공식적으로 증원규모 500명으로 딜 쳤다고 하지만, 정부는 정책패키지에서 타협봐줄 생각이 없는 거라 증원 규모로 딜하는 건 관심도 없고 의미도 없음.
연봉 9억 로컬꿀통의 명운을 건 싸움이고, 그 핵심은 혼합진료 금지라 이말임.
왜 전공의들만 파업을 할까? 실질적인 돈은 개원의들이 다 벌고 있잖아?
개원의들은 파업동기(즉각적인 수익감소에 대한 우려)는 강력하지만 협상력이 없음. 협상력은 대정부협상력과 이권단체 간의 경쟁 두 가지를 살펴봐야함. 내일 당장 동네의원 다 문닫는다고 하면 무슨 일이 일어나겠음? 로컬에서 의약품 처방권한이 있는 치과의사나 의약품 처방권 확대를 노리고 있는 한의사, 그리고 의료인이 아니라서 진단권이 없는 약사들이 자기네들이 커버칠테니 권한 확대해달라고 들고 일어남.
그리고 대정부 협상력은 더 없음. 대통령이 국세청장이랑 점심약속 잡았다는 이야기만 들어도 아무 것도 못함. 병원세무와 절세, 탈세, 그리고 추징에 대해서는 나중에 또 자세히 알아보도록 하고 일단 넘어감.
암튼 의사들의 협상력의 원천, 알파이자 오메가인 '국민들의 목숨'을 담보로 잡아야 대정부 협상력이 생기는데 이를 담당하는 것은 전국의 대학병원임. 대학병원 시스템은 전공의를 노예처럼 부려먹음으로써 유지됨. 게다가 이 전공의라는 집단은 결국 미래기대수익을 보고 존버하는 집단이니까 협상력이 가장 강한 이권당사자인 셈.
심지어 전공의들은 개원의에 비해 파업동기가 더욱 강력함. 개원의들은 이미 꿀 좀 빨았고, 단물 맛도 좀 봤고, 자산도 어느 정도 형성했지만 전공의들은 아직 100% 미회수인 상태로 시간과 비용만 갈아넣고 있는 상황이므로 그 누구보다 미래수익의 안위가 가장 중요함.
그런데 면허를 박탈하겠다는데도 파업을 강행하는데?
그건 대정부 투쟁수단이 하나 밖에 없기 때문임. 이게 승률이 100%인 건 좋은데 원툴인 게 문제임. 뭐 정치권 한정 핵이나 다름없음. 여태 정부를 상대로 진 적이 없으니 또 이 카드 꺼내면 이길 거라 생각했지만 2023년 11월, 개정된 의료법 제8조가 발효되면서부터는 그게 아니게 됐음.
그럼 정부는 뭘 어쩌려는 건데?
일단 간단히 업무개시명령 불응 시 복지부 장관이 1년 범위 내에서 재량껏 정지할 수 있음. 취소가 아닌 정지(의료법 제 66조 자격정지 등). 이건 사실 이전에도 있던 거고, 전공의들이 고려하고 있는 부분은 아님. 뭐 누구 말마따나 한 1년 유럽가서 쉬다 오면 그만임.
여기까지가 지난 해까지 가능했던 대응방법이고, 올해는 좀 다름. 핵심은 의료법 제 8조임. 금고 이상의 형을 받으면 집행유예를 받든, 선고유예를 받든 일단 면허가 정지됨. 실형이면 형이 끝나고 5년 뒤까지, 집유면 집유 끝나고 2년 뒤까지, 선고유예면 선고유예기간 종료까지. 그리고 이렇게 면허가 털리면 두 번째는 10년을 정지시켜버림.
그럼 의료법 위반으로 실형을 선고할 수 있느냐? 사실 쉽지 않음. 근데 의료법일 필요가 없음. 그 어떤 법이라도 금고 이상의 형만 나오면 됨. 지금 파업 관련해서 살인죄 이야기도 나오는 중인데 세월호 선장도 살인죄로 기소돼서 실형 받았음. 승객의 안전에 대한 책임이 있는 상황에서 자신의 행동이 불러올 행동이 승객의 죽음을 야기할 수 있다는 점을 알고 있었는데도 불구하고 고의적으로 책임을 다하지 않았다는 이유로. '주치의' 같은 단어로 주어 목적어 몇 개 바꾸니까 비슷한 얘기로 들림. 뭐 법적인 부분이야 전문가들이 어련히 알아서 하는 것이겠다만
그리고 선례가 없는 상태에서 규정과 조문이라는 것은 애매하게 해석될 여지가 있고, 그래서 그 때마다 유권해석이 중요한데 해석의 주도권은 정부와 사법기관이 쥐고 있음. 요즘 한의사들 초음파 엑스레이 레이저 쓴다고 잔치집 분위기던데 그것도 다 법원 몇 마디에 왔다갔다 하는 거임.
여기서야 전공의들이 대한민국 큰일났네, 어떻게 되나 두고보라며 쿨찐내 풍기지만 실제로는 초대형 로펌 법률자문 받아가며 살 길 모색하는 중. 환자 사망 시 형사기소 1번만 들어가도 두 번째 환자 죽을까봐 허겁지겁 달려오게 될 거임.
그래서 국민들은 뭐 어떡하라고?
위에 기술한 이유들로 지금이 의료개혁을 하기에 최적의 시기임. 반대로 말하면 이번 사태 끝나고 형사기소 어려운 분위기 만들어지면 다시는 의료개혁 기회가 없을 확률 매우 농후함. 그 때 가서는 건보재정 박살나든 뭐하든 필수과 부활은 없음. 이미 선례 하나 만들어놨으니 유권해석 유리하고, 로컬페이 15억 안만들어주면 누워버리겠다 해도 아무도 못 막으니까 ㅇㅇ
혼합진료 꿀통으로 건보재정 박살나고 이미 산으로 간 대한민국 의료를 절벽 아래로 밀어 떨어뜨리려는 게 아니라면, 칼든 사람 박수라도 쳐주는 게 나음. 망나니도 관중들의 박수와 환호가 있어야 춤도 추고, 시원하게 목을 치는 법임.
ps. 의사집단은 증원 규모를 부정함으로써 당위를 획득하고, 그렇게 여론을 업어오면 필수의료정책패키지 자체를 철회하도록 만들 심산임. 그게 여태의 싸움방식이었음.
증원규모 350으로 줄여 주면, 나머지 정책 그대로 다 수용하겠음 ㄱㄱ
이렇게 의협 한 마디면 3시간 뒤 싸움 끝남. 근데 사실은 후자가 동의가 안 되는 거임.
ps. 급여+비급여 혼합진료란?
본디 비급여 단독청구라면 환자 입장에서 도수치료비의 30%를 내야됨. 통상수가 7~10 정도였다면 뭐 한 3만 원 내야됐음.
근데 급여진료 또는 비급여+급여 혼합진료 시 1만 원 이상의 진료비는 전액 환급되므로 환자가 부담해야 될 돈은 1만 원이 됨. 이 과정에서 도수치료의 가격이 또 상상을 초월하게 올라가버리는 건 논외로 함. 보험사 돈이니.
결과적으로 의사는 본인부담금 1만 원짜리 도수실비공장을 돌릴 수 있게 되고(순수 도수만 하면 당시 수가 기준 3만 원, 비급여 보장으로 인한 수가 상승으로 현행 20만 원 선이면 6만 원 내야됨 ㅇㅇ), 그 과정에서 불필요한 건보진료를 동반할 수 밖에 없게 되는 거임. 물론 청구금도 먹고.
환자가 내는 돈 기준 도수만 하면 3~6만 원, 혼합진료 하면 1만 원. 이게 핵심임.
이걸 금지해서 도수 할 놈들은 그냥 비싼 돈 내고 너희끼리 알아서 하고 쓸데없이 건보재정 축내지 말라는 게 필수의료정책패키지의 혼합진료금지임.
